Title: Nr sprawy:
Author: Remigiusz Stępień
Last saved by: Paweł Małek

Nr sprawy:								Załącznik nr 3 
BDG-WZP.261.84.2018

…………………………………………………..
…………………………………………………..
Nazwa i adres (lub(pieczęć adresowa Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE
o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: „Dostawę multisensorowej maszyny pomiarowej” 
prowadzonego przez Skarb Państwa - Główny Urząd Miar,
w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą Pzp”:
•	oświadczam/oświadczamy, że nie należę / nie należymy* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, z późn. zm.)*
•	oświadczam/oświadczamy, że należę / należymy*  do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, z późn. zm.), co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib), 
a biorące udział w niniejszym postępowaniu:

W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca może złożyć wraz z oświadczeniem dokumenty lub informacje potwierdzające, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji 
w postępowaniu.
* Niepotrzebne skreślić

Lp. | Nazwa (firma) | Adres siedziby
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |

_____________________ dnia …………….. 2018 r.		_______________________
Podpis Wykonawcy

 ...............................................................................................
                                                                                         (podpis osoby (osób)uprawnionej(nych) do reprezentowania Wykonawcy)

Uwaga!
W/w oświadczenie każdy z Wykonawców winien złożyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy (informacja z otwarcia ofert).